LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA

Hace unos meses escribí un texto breve sobre qué es la Atención Primaria dentro de un Sistema Sanitario como el nuestro, y que sirvió como introducción para la tesis doctoral de una conocida (que no tenía nada que ver con la Sanidad, y la pobre no sabía ni qué poner sobre la A.P.).

Como no he podido hacer nada más con ese texto, y creo que al final quedó decente, lo publico aquí para ver si os gusta.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

La Atención Primaria de Salud (APS) se ha convertido por méritos propios en un pilar básico del sistema sanitario de todos los países desarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los responsables de salud de todos los Gobiernos han demostrado en numerosas ocasiones que resulta rentable invertir en APS para mejorar el nivel de bienestar de una población, tanto a corto como a medio y largo plazo, y de hecho se utiliza el grado de organización de los sistemas de salud como un importante marcador del desarrollo de un país. En una época como la actual, en que la gestión racional de los recursos económicos se ha convertido en un asunto de primera línea, más aún en el sector sanitario, que consume tal cantidad de estos recursos, el avance y mejora en la capacidad resolutiva de la APS se ha probado crucial para una mejora sostenible y racional de la salud de los individuos.

La APS fue descrita, en la Conferencia Internacional de Alma–Ata de 1978 como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad”.

Esta definición incluye varios de los conceptos fundamentales por los que se rige la Atención Primaria:

a) Asistencia sanitaria esencial: Universal e innegable a todos los individuos, sin distinción de procedencia o condición (incluso a personas sin permiso legal para residir en un país, detenidos, prófugos, etc.).

b) Basada en métodos y tecnologías prácticos: Lógicos y manejables en la consulta de un centro de salud. No tendría sentido incluir un sistema de resonancia magnética entre la cartera de servicios de APS, por mucha información que dé sobre el paciente, ya que el aparataje que requiere es excesivo.

c) Científicamente fundados: Cualquier acción realizada en APS debe estar justificada por la experiencia científica disponible en ese momento, adaptada en todos los casos a cada centro y situación específicos.

d) Socialmente aceptables: Los métodos no deben ser innecesariamente cruentos ni someter al paciente a situaciones indebidas.

e) Puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad: La APS no se limita a cuestiones propias del individuo, sino también de su familia como un bloque y de la comunidad en que residen, considerando que estos tres elementos son en sí mismos causa y resolución de los conflictos que les atañen.

f) Mediante su plena participación: El paciente ya no es sujeto pasivo de los procedimientos de salud, sino parte central y decisiva del proceso, tomando en cada caso la decisión última de los abordajes concretos, y por tanto la responsabilidad sobre ellos, compartida con su médico.

g) A un costo que la comunidad y el país puedan soportar: De nada valen estrategias revolucionarias que no puedan llevarse a cabo. Los mejores procedimientos, y los más resolutivos, son los que pueden pagarse.

h) En todas y cada una de las etapas de su desarrollo: La APS sigue al individuo durante el tiempo de su vida, haciéndose cargo de todas las cuestiones de salud que le atañen, tanto en el terreno biológico como psicológico y social. Este seguimiento continuado, en la mayoría de ocasiones durante años e incluso décadas, crea un lazo de confianza y conocimiento entre el médico de Atención Primaria y el paciente (y por ende con todo su núcleo familiar y social) que facilita su relación.

i) La Atención Primaria constituye la función central y el núcleo principal del Sistema Nacional de Salud: El cuidado del paciente se organiza de tal modo que la APS se convierte en puerta de entrada del individuo a los sistemas sanitarios de su país, con la figura del médico de familia como primer evaluador del caso, decidiendo si está capacitado para resolverlo por sí mismo o precisa de la opinión de un especialista en esa materia, situación en la que se deriva al paciente al siguiente nivel asistencial, la Atención Especializada (bien en su hospital de referencia o en las Consultas de Especialidades que le correspondan). La APS resuelve en torno al 90 % de las consultas que se le presentan. Este organigrama difiere así del utilizado en los seguros privados de salud, en los que el individuo tiene libre acceso a los especialistas que desee (aunque luego su problema no sea cuestión de ese especialista, pues no pasa por nadie que lo filtre).

La Atención Primaria tal y como hoy la conocemos deriva en gran medida del programa de la OMS “Salud para todos en el año 2000”, lema de la Conferencia de Alma–Ata de 1978, y cuya declaración final se compone de diez puntos no vinculantes:

1) Definición de salud: “La salud se define como aquel estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares, siendo un derecho humano fundamental, y convirtiendo a la búsqueda del máximo nivel posible de salud en la meta social más importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de otros sectores sociales y económicos además del de la salud”.

2) Igualdad: “La existencia de una gran desigualdad en la calidad de la salud de las personas, entre países desarrollados y subdesarrollados así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable, y por tanto una preocupación común de todos los países”.

3) La salud como un asunto socioeconómico: “El desarrollo social y económico, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia básica para obtener el grado máximo de salud para todos y para reducir la brecha existente entre el nivel de salud de los países en vías de desarrollo y de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud es esencial para un desarrollo económico y social sostenible, contribuyendo además a mejorar la calidad de vida y la obtención de la paz mundial”.

4) El acercamiento al derecho de la salud: “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar, tanto colectiva como individualmente, en la planificación y aplicación de su atención de salud”.

5) Responsabilidad gubernamental: “Los gobiernos tienen la obligación de cuidar de la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser obtenida mediante la disposición de medidas sanitarias y sociales adecuadas. El objetivo principal de los distintos gobiernos, las organizaciones internacionales y la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser alcanzar para el año 2000 un estado de salud que permita a las personas tener una vida económica y socialmente productiva, siendo la APS la clave para conseguir esta meta de desarrollo dentro del espíritu de la justicia social”.

6) Definición de atención primaria de salud: La misma de la que ya hablamos al comienzo de este trabajo.

7) Componentes de la APS: “La Atención Primaria de salud:

a) Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud, y en la experiencia acumulada en materia de salud pública.

b) Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas.

c) Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: La educación acerca de los problemas de salud y los métodos de cómo prevenirlos y controlarlos; la promoción del suministro de alimentos y la nutrición apropiada; el desarrollo de una adecuada fuente de agua potable y de salubridad básica; el cuidado maternal e infantil, incluyendo la planificación familiar; la vacunación en contra de las más importantes enfermedades infecciosas; la prevención y control de enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de enfermedades comunes y lesiones; proporcionar los medicamentos esenciales.

d) Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores, y exige los esfuerzos coordinados de todos ellos.

e) Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar.

f) Debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados.

g) Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión, según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad”.

8) Políticas nacionales de salud: “Todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para iniciar y sostener la atención primaria de salud como parte de un amplio sistema nacional de salud y en coordinación con otros sectores. Para esto será necesario un ejercicio político que movilice los recursos del país y use los recursos externos de forma racional”.

9) Compromiso hacia todos los pueblos del mundo: Todos los países deberían colaborar en el espíritu de solidaridad y servicio para asegurar la atención primaria de salud para todas las personas, tomando en cuenta que el logro de la salud por el pueblo de un país directamente beneficiará a los demás países. En este contexto el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud constituye una base sólida para el desarrollo y la aplicación futuros de ésta alrededor del mundo.

10) Es posible alcanzar un aceptable nivel de salud para todas las personas del mundo para el año 2000 si se extiende y mejora el uso de recursos, una parte considerable de los cuales se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una política genuina de independencia, paz y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que bien podrían ser utilizados en la aceleración del desarrollo económico y social.

A día de hoy sabemos que este objetivo de “Salud para todos en el año 2000” no ha sido posible cumplirlo, e incluso en muchos casos se ha agrandado la brecha existente entre ricos y pobres desde 1978, no sólo en el tema de salud. Las causas de esta decepción se achacan a la falta de voluntad médica y política en todos los países del mundo y en especial en los más desarrollados, siendo evidente el largo camino que aún le resta a la Atención Primaria para llegar a los estándares de calidad que postulaba la Conferencia de Alma–Ata, observándose todavía una política claramente “hospitocentrista” en la forma de abordar el manejo médico y político de la APS, en lugar del planteamiento “primariocentrista” por el que abogaba Alma–Ata.

Otra de las grandes cuestiones que ha modificado por completo el panorama de la salud, en este caso en nuestro país, fue el proceso de transferencia de las competencias en Sanidad a las respectivas Comunidades Autónomas, por el cual son ellas mismas quienes gestionan y organizan todos los procesos relacionados con la salud, tanto en el ámbito de la Atención Primaria como de la Especializada, quedando el Ministerio de Sanidad como garante de la solidaridad entre regiones y de la equidad para todos los ciudadanos.

En el marco de esta descentralización absoluta y del proceso de avance en las competencias y capacidades de la Atención Primaria, surge el llamado Plan de Mejora de la Atención Primaria de Galicia 2007–2011, presentado por el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) el 2 de Marzo de 2007, que busca aportar medidas y objetivos que palien en lo posible los defectos estructurales del modelo actual.